HEMATOLOGÍA
Es la
especialidad médica que se dedica al tratamiento de los pacientes con
enfermedades hematológicas, para ello se encarga del estudio e investigación de
la sangre y los órganos hematopoyéticos (médula ósea, ganglios linfáticos,
bazo, etc) tanto sanos como enfermos.
La
hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del estudio de los
elementos formes de la sangre y sus precursores, así como de los trastornos
estructurales y bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a una
enfermedad.
La
hematología es una ciencia que comprende el estudio de la etiología,
diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de las enfermedades de la
sangre y órganos hemolinfoproductores. Los médicos especialistas en este
dominio son llamados hematólogos.
Las
enfermedades hematológicas afectan la producción de sangre y sus componentes,
como los glóbulos rojos, glóbulos blancos, la hemoglobina, las proteínas
plasmáticas, el mecanismo de coagulación (hemostasia), etc.
A partir de la primitiva
célula comprometida hacia serie roja, se forman los precursores eritroides para
que éstos maduren correctamente, es
necesario que se divida el núcleo
(para la síntesis de ADN son necesarios el folato y la vitamina B12) y el citoplasma.
El precursor inmediato del hematíe es el reticulocito, que contiene sólo
restos de organelas, mientras que el hematíe
es exclusivamente citoplasma formado casi completamente por hemoglobina: hierro + hem + globina. Si falta algunos de estos tres componentes el eritrocito será pequeño (VCM bajo); por
esto las anemias ferropénicas, las sideroblásticas por alteración exclusiva del
hem y las talasemias (alteración de la globina), son microcíticas. Además, como
la hemoglobina “da” el color al hematíe, estas anemias serán hipocromas.
Cuando disminuyen los depósitos de hierro del organismo la
ferritina sérica disminuye; esto ocurre aún antes de que haya anemia
ferropénica por eso la ferritina sérica, que traduce los depósitos de hierro
corporales, es el dato que mejor orienta a origen ferropénico cuando estamos
ante una anemia microcítica.
Por otra parte, si el precursor no dispone de folato o
vitamina B12 el núcleo no se dividirá, pero sí crecerá el citoplasma originando
precursores en M.O grandes (megaloblastos) y células macrocíticas en sangre
periférica (SP): anemias macrocíticas. Es bastante útil saber si la anemia es
micro, normo o macrocítica para ayudar a dirigir las exploraciones complementarias.
Hematopoyesis:
Es el proceso mediante el cual se forman las células de la
sangre en la médula ósea, a partir de una célula madre pluripotencial o stem
cell. A partir de dicha célula se originarán las diferentes series celulares:
eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
La vida media de los hematíes es de unos 120 días, la de
las plaquetas, de 8 a 10 días, y la de los leucocitos varía según su tipo. los
granulocitos, tras unas 8 o 10 horas en el torrente circulatorio, migran a los
tejidos donde sobreviven durante 1 o 2 días, mientras que los linfocitos viven
durante varios años. La producción diaria de hematíes y plaquetas se aproxima a
los 2.500 millones por kilo de peso, y la de leucocitos, a 1.000 millones/kg.
La hematopoyesis en el ser humano tiene diferentes
localizaciones anatómicas a lo largo del desarrollo embrionaria, la producción
de células sanguíneas comienza en el saco vitelino durante las primeras semanas
de gestación, con agregados de células madre formando islotes sanguíneos. Se
piensa que estos agregados primigenios son también precursores de las células
endoteliales.
Entre el segundo y el séptimo mes, el hígado y en menor
grado el bazo, los ganglios linfáticos y el timo, son los lugares más
importantes de producción; a partir del séptimo mes, la médula ósea (MO), se
convierte en el órgano hematopoyético principal hasta el nacimiento; desde
entonces es el único foco de hematopoyesis en condiciones normales. Esto indica
que las células madre son capaces de emigrar. En el recién nacido, el tejido
hematopoyético activo (MO roja) rellena las cavidades de todos los huesos.
Entre los 5 y los 20 años, los huesos largos van perdiendo lentamente su capacidad
de producir células hemáticas y, a partir de los 20 años, el tejido
hematopoyético se reduce a las vértebras, al esternón, a las costillas y a la
pelvis. El hígado y el bazo mantienen una capacidad residual para la producción
de células sanguíneas y, solo en circunstancias patológicas, reasumirán sus
funciones
CÉLULAS MADRE O CÉLULAS
STEM
Las células madre o stem se definen por su capacidad de
autorrenovación para dar origen a otras células madre, y su capacidad de
diferenciación hacia uno o varios linajes de células diferenciadas maduras. En
la actualidad, se distinguen tres grupos de células madre:
• La célula madre totipotencial, que es capaz de producir cualquier célula del cuerpo,
incluyendo los tejidos extraembrionarios.
• La célula madre pluripotencial, que tiene la capacidad de producir células de cualquiera
de las tres capas germinales (endodermo, mesodermo y ectodermo). Puede dar
origen a cualquier célula fetal o adulta, pero no tiene el potencial para
producir tejido extraembrionario, como la placenta.
• La célula madre multipotencial, que tiene la capacidad de producir células específicas de
una misma capa germinal (endodermo, mesodermo o endodermo). Se encuentran en
todos los tejidos en muy pequeña proporción y son las encargadas de reemplazar
las células destruidas en los mismos. La célula madre hematopoyética es el
prototipo de célula madre multipotencial que da origen a todas las células de
la sangre y del sistema inmune, y mantiene la hematopoyesis durante toda la
vida del individuo.
SERIE ROJA
LOS ERITROCITOS
Los eritrocitos son células altamente especializadas en el
transporte de oxígeno hacia los tejidos. El conjunto de células de la serie
roja, es decir, desde los progenitores hasta la célula madura, se conoce con el
nombre de eritrón, unidad considerada un verdadero órgano en términos
funcionales.
La eritropoyesis que tiene lugar en la médula
ósea es el proceso mediante el cual los progenitores eritroides progresan a
través de diferentes estadios madurativos, transformándose en células cada vez más
especializadas y maduras, hasta alcanzar la circulación sanguínea.
PROGENITORES
ERITROIDES
·
BFU-E. La célula madre que va a dar origen a la
serie roja es la BFU-E (burst forming unit-erythroid), derivada a su vez de la
célula pluripotencial o stem cell, la cual es capaz, de acuerdo con el estímulo
recibido, de diferenciarse hacia granulocitos, eritroblastos, macrófagos o megacariocitos.
·
CFU-E. A medida que el proceso de maduración progresa,
se desarrolla la CFU-E (colony forming unit- erythroid), célula sumamente
sensible a la acción de la eritropoyetina.
Tanto la BFU-E como la CFU-E se encuentran en mínimas
proporciones en la médula ósea respecto del resto de los precursores
eritroides. Observadas mediante microscopia electrónica, estas células se
caracterizan por un gran nucléolo, abundantes polirribosomas y grandes
mitocondrias, similares en cierto modo a los blastos.
·
Isla eritroblástica. consiste en uno o dos macrófagos rodeados de células
eritroides en maduración. La adhesión entre macrófagos y precursores eritroides
ocurre en el estadio CFU-E de maduración celular y continúa durante toda la
eritropoyesis. Conforme continúa la maduración, los precursores van abriéndose paso
a través de los macrófagos y, llegado el momento de la expulsión del núcleo.
El
eritroblasto se contacta con una célula endotelial, pasa a través de un poro en
el citoplasma de ésta e ingresa a la circulación. El núcleo es expulsado antes
de su salida de la médula ósea, y es fagocitado y degradado por los macrófagos.
·
Proeritroblastos. son las células que madurativamente siguen a la CFU-E y
se caracterizan por ser voluminosas, de 20 a 25 micrones de diámetro, de forma
redondeada irregular, ligeramente ovalada.
El
núcleo ocupa cerca del 80% del volumen celular total, y contiene fina cromatina
distribuida en pequeños acúmulos, observándose uno o varios nucléolos bien
definidos. Los polirribosomas se distribuyen en grupos de 2 a 6 en el
citoplasma celular, dando al proeritroblasto su aspecto basófilo intenso
característico.
·
Eritroblastos basófilos. son menos voluminosos que los proeritroblastos, y miden
cerca de 16-18 micrones. El núcleo ocupa las tres cuartas partes del área
celular y se caracteriza por su heterocromatina violeta oscuro con acúmulos
rosados de eucromatina, unidos entre sí por bandas irregulares. El conjunto de
estas estructuras le da al núcleo un aspecto de rueda o reloj.
El citoplasma
es color azul intenso, con un halo perinuclear más claro y otro rodeando el
aparato de Golgi. La basofilia citoplasmática corresponde a la presencia de polirribosomas.
Suelen verse también microtúbulos conectando dos eritroblastos en mitosis.
·
Eritroblastos policromatófilos. Luego de la segunda división mitótica de las células de
la serie roja, el citoplasma va tomando un color más rosado a medida que la hemoglobina
diluye el contenido de los polirribosomas. Los eritroblastos policromatófilos,
miden entre 12 y 15 micrones y su núcleo ocupa menos de la mitad del área
celular.
La
heterocromatina se observa bien definida y en acúmulos. Ya no se observa nucléolo y el halo
perinuclear aún está presente en esta fase madurativa. Dentro del citoplasma
pueden observarse siderosomas y moléculas de ferritina dispersas. El aparato de
Golgi es más pequeño y puede contener lisosomas.
·
Eritroblastos ortocromáticos. Luego de la
división mitótica final de la serie eritropoyética, la concentración de
hemoglobina aumenta confiriéndole a la célula un aspecto mucho menos basófílo
que las anteriores, aunque como aún se siguen observando monorribosomas, el
aspecto es de colores mixtos, característico del eritroblasto ortocromático.
Esta célula, de 10 a 15
micrones, posee un núcleo pequeño sumamente denso que ocupa tan sólo un cuarto
del área celular y se dispone en una ubicación excéntrica. El eritroblasto ortocromático
posee una gran movilidad, probablemente necesaria para la posterior expulsión
del núcleo. La ultra estructura de esta célula evidencia bordes irregulares,
reflejando la motilidad, heterocromatina en grandes acúmulos intranucleares y
ribosomas dispersos en el citoplasma. Las mitocondrias son menos voluminosas y
reducidas en número, así como la hemoglobina se encuentra en toda la célula,
inclusive en el núcleo
RETICULOCITOS
Los reticulocitos surgen una vez que el eritroblasto ortocromático
se ha desembarazado del núcleo. El
proceso de expulsión nuclear comienza mientras el eritroblasto aún forma parte de la isla eritroblástica, o bien, a medida que
la célula atraviesa la pared del seno medular.
El núcleo, incapaz de atravesar este escollo, queda en la
médula ósea y es rápidamente fagocitado por los macrófagos de la isla.
El
reticulocito aún posee mitocondrias, algunos ribosomas, el centriolo y resabios
del aparato de Golgi, sin retículo endoplásmico. A la microscopia electrónica
se observan como células de forma irregular, con varias organelas remanentes en
su interior.
ERITROCITO
MADURO
El eritrocito normal tiene el aspecto de un disco
bicóncavo, con un diámetro promedio de 8 micrones, el cual disminuye
discretamente con el envejecimiento celular. Su flexibilidad le permite una
deformabilidad que hace a la célula capaz de atravesar capilares de hasta 2,8
micrones de diámetro.
Dicha deformabilidad tiene lugar gracias a varios
factores: la membrana plasmática eritrocitaria
es excesiva para la superficie celular, la viscosidad interna (dependiente de
la concentración de hemoglobina) y el radio superficie-volumen de la célula. En
la circulación, la principal causa de disminución de la deformabilidad
eritrocitaria es la membrana insuficiente, hecho que ocurre en la esferocitosis.
El glóbulo rojo normal se tiñe de color rojo-amarronado con
Wright y rosa con Giernsa. El tercio central de la célula es de color algo más
pálido que la periferia, lo cual refleja su forma bicóncava.
El eritrocito transcurre la mayor parte de su vida útil
(100 a 120 días) en la microcirculación capilar, en donde se calcula que viaja
una distancia de aproximadamente 250 km en total. A medida que envejece, el
glóbulo rojo va perdiendo progresivamente su membrana y disminuye su
deformabilidad, aunque todos estos cambios no se observan morfológicamente.
El eritrocito se comporta como un osmómetro, ya que depende
directamente de la osmolaridad plasmática: cuando se lo ubica en una solución
hipertónica, se encoge de tal forma que las superficies internas de su parte
central prácticamente se contactan entre sí. Del mismo modo, cuando se lo
expone a un medio hipotónico, aumenta peligrosamente de volumen hasta incluso
romperse si supera su nivel de hemólisis (cerca de 10 nm o 100 Á).
DISTINTOS TIPOS MORFOLÓGICOS
DE ERITROCITOS.
l. Sideroblastos en anillo. Células
presentes en trastornos caracterizados por una anomalía en la maduración
eritrocitaria que determina una eritropoyesis ineficaz e hiperferremia, como ocurre
en las anemias sideroblástícas (alcoholismo, intoxicación con plomo), en las
anemias diseritropoyéticas o en ciertas hemoglobinopatías. Morfológicamente,
los sideroblastos pueden contener gránulos de hierro dispuestos en círculo
alrededor del núcleo, tal es la razón por la cual también se los conoce como
sideroblastos en anillo. De manera característica se observa, bajo microscopia
electrónica, depósitos de hierro dentro de las mitocondrias, entre sus
crestas.
2. Eritrocitos con cuerpos de Howell - Jolly. Restos nucleares que
permanecen en el interior de reticulocitos. Por lo general es uno solo, de no
más de 0,5 micrones de diámetro, a veces varios. Característicamente se
observan en pacientes esplenectomizados, en anemias hemolíticas, en anemia megaloblástica
y en estados de hipoesplenismo.
3. Reticulocitos con
anillos de Cabot. Estructura anular que
se observa en el interior de los reticulocitos en pacientes con anemia
megaloblástica. Se cree que representan material remanente de mitosis
anormales.
4. Eritrocitos con
cuerpos de Heinz. Resultado de proteínas desnaturalizadas,
sobre todo hemoglobina, presentes en los eritrocitos de pacientes con
talasemia, hemoglobinopatías o anemia drepanocítica. Suelen adherirse al interior de la membrana celular.
5. Eritrocitos normales. Con forma de disco bicóncavo, ligeramente más
pálido en el centro que en la periferia.
6. Microcitos. Glóbulos rojos
pequeños característicos de la anemia ferropénica. Generalmente son hipocrómicos (por menor
hemoglobina) o de tinción irregular (poiquilocromía).
7. Equinocitos.
Eritrocitos espiculados que se
observan en la insuficiencia renal crónica, en hepatopatías, en estados de
hipopotasemia postransfusión de sangre envejecida, en úlcera péptica sangrante
y en cáncer de estómago.
8. Eritrocitos crenados. Estado último del equinocito, en el cual las proyecciones
son pequeños montículos dispersos sobre la superficie eritrocitaria. También
llamados equinocitos tipo IV.
9. Estomatocitos. Eritrocitos en forma de "bowl" o de copa, con
una única concavidad, observables en esferocitosis hereditaria, alcoholismo,
cirrosis hepática y otras hepatopatías.
10. Acantocitos. Eritrocitos de forma irregular, con 2 a 10 espículas de
largo y diámetro variable. Suelen observarse en la abetalipoproteinemia, en la
hepatopatía alcohólica, posesplenectomía y en trastornos malabsortivos.
11. Esferocitos. Eritrocitos adelgazados, con reducida
concavidad central y denso contenido de hemoglobina en su interior. Presentes
en la esferocitosis hereditaria, en la anemia hemolítica autoinmune, en estados
hemolíticos en general y en postransfusión de sangre.
12. Esquizocitos. Eritrocitos fragmentados, frecuentemente con aspecto de
mitad de disco, de forma irregular. Suelen verse en estados de hemólisis microangiopática
(síndrome urémico hemolítico, vasculitis, rechazo a trasplante renal,
glomerulonefritis, coagulación intravascular diseminada, etc.), carcinomatosis,
hemólisis por prótesis valvulares, quemados severos, hemoglobinurias.
13. Drepanocitos o células falciformes. Eritrocitos con hemoglobina S que adquieren formas
variables, espiculadas, bipolares, etc. Son característicos de la anemia
drepanocítica.
14. Eliptocitos u ovalocitos. Eritrocitos ovalados elipsoides con polarización de la
hemoglobina, que se observan en la eliptocitosis hereditaria, en la talasemia,
en las anemias ferropénicas y en las anemias megaloblásticas.
15. Codocitos.
Eritrocitos con forma de campana que se observan con imágenes similares a un
tiro al blanco en los extendidos. Se
observan en las hepatopatías crónicas, en las hemoglobinopatías, en la talasemia,
en las anemias ferropénicas, posesplenectomía, etcétera.
16. Dacriocitos.
Glóbulos rojos de forma similar a una lágrima que se observan en las
mielofibrosis con metaplasma mieloide y en las talasemias.
17. Leptocitos.
Eritrocitos adelgazados con hemoglobina en uno de sus extremos. Pueden verse en
las talasemias y en las hepatopatías crónicas obstructivas.
18. Queratocitos. Eritrocitos en forma
de media luna que suelen observarse en coagulación intravascular diseminada o
en hemólisis por prótesis vasculares.
SERIE BLANCA
LOS GRANULOCITOS
En la hematopoyesis, las células destinadas a formar la
serie granulocítica, es decir, neutrófilos, eosinófilos y basófilos, sintetizan
proteínas y las almacenan en gránulos citoplasmáticos que le dan el aspecto
característico. Estos gránulos, primarios o azurófilos, definen la conversión
del mieloblasto, una célula agranular que constituye el precursor más precoz de
esta serie visible al microscopio óptico, en promielocito, el cual es rico en
gránulos azurófilos,
Posteriormente al promielocito aparecerán gránulos específicos
que definirán la progresión hacia mielocitos de tipo neutrófílos, eosinófilos o
basófilos. Una vez determinado el camino seguir, las células siguientes ya no
se dividen, son amitóticas, y se caracterizan por presentar un núcleo
segmentado y por su capacidad de motilidad, fagocitosis y destrucción
microbiana.
Los granulocitos maduros también desarrollan estructuras
citoplasmáticas y de superficie que les permiten adherirse y atravesar la pared
de vénulas. De esta manera, luego de alcanzar la circulación desde la médula
ósea, se dirigen rápidamente hacia los tejidos en donde cumplirán funciones de
defensa, para lo cual fueron destinados.
Los neutrófilos representan una variedad de granulocitos especializados
en la fagocitosis y destrucción de microorganismos. Los eosinófilos y los basófilos participan
fundamentalmente de respuestas alérgicas e inflamatorias.
NEUTRÓFILOS
Los neutrófilos constituyen la variedad predominante
de granulocitos, cerca del 90%. El sistema de neutropoyesis tiene una alta
velocidad de producción celular y está finamente regulado de modo tal de
incrementar la producción en respuesta a estímulos inflamatorios.
Una vez que el mieloblasto define su camino hacia la producción de neutrófílos, la secuencia normal de maduración celular en la médula ósea es la siguiente:
Una vez que el mieloblasto define su camino hacia la producción de neutrófílos, la secuencia normal de maduración celular en la médula ósea es la siguiente:
- Mieloblasto
- Promielocito
- Mielocito
- Metamielocito
- Neutrófilo en cayado
- Neutrófilo segmentado.
Entre el mieloblasto y el mielocito se suceden cerca de
cinco divisiones celulares. Luego del estadio de mielocito, las células ya no
se dividen más y ocupan un compartimiento medular. Los neutrófilos maduros son
almacenados en la médula antes de ser liberados a la circulación durante cinco
días. Una vez en la sangre su permanencia en ella es fugaz, cerca de seis horas
promedio ya que pasan rápidamente hacia los tejidos en donde ejercen sus
funciones durante uno o dos días antes de su muerte.
Mientras que el mieloblasto es una célula prácticamente
agranular, el siguiente estadio, el promielocito, ya posee grandes gránulos
peroxidasa-positivos, los gránulos primarios o azurófilos.
Los gránulos azurófilos (primarios, peroxidasa-positivos) son
voluminosos, de aproximadamente 500 nm, visibles al microscopio óptico,
mientras que los secundarios (específicos o peroxidasa-negativos) son pequeños
(200 nm) y no suelen verse a la microscopia óptica sino como un puntillado
rosado citoplasmático característico de estas células a partir del estadio de
mielocito.
Además de mieloperoxidasa, los gránulos primarios contienen
numerosas enzimas lisosomales y factores bactericidas antes conocidos como
proteínas catiónicas (defensinas, factores bactericidas azurófilo-derivados,
proteína bactericida incrementadora de permeabilidad).
Los gránulos secundarios contienen lactoferrína, lísozima,
proteína ligadora de B12 y otras proteínas.
Los neutrófilos segmentados son el último estadio madurativo de las células
neutrófilas, Constituyen de un 7 a un 25% de las células nucleadas presentes en
médula ósea y es bajo esta forma que alcanzan sangre periférica.
Son redondeadas de tamaño entre 12 y 14 µm, su núcleo es
único y se encuentra segmentado en 2 a 5 lóbulos unidos por puentes
cromatínicos delgados.
El citoplasma tiene numerosas granulaciones secundarias que
aparecen de color pardo y en menor número granulaciones primarias color azul
oscuro visibles con las coloraciones panópticas. Citoquímicamente son positivos
a peroxidasa y a PAS y negativos a esterasa no específica.
El conteo normal de neutrófilos oscila entre 1,6 a 7,4
103/µl. Sus precursores inmediatos son los neutrófilos en cayado, que se
caracterizan por tener el núcleo menos segmentado y también se los puede
encontrar en extendidos de sangre periférica normal, aunque su abundancia se
relaciona con infecciones severas.
EOSINÓFILOS
Los eosinófilos tienen forma redondeada con tamaño
aproximado de 16 µ.m, el núcleo generalmente se presenta con dos lóbulos y la
granulación secundaria nunca se dispone por encima del núcleo y es de color
naranja a marrón anaranjado con las coloraciones panópticas. Son raramente
encontrados en extendidos de sangre no patológica
Los eosinófilos también cumplen funciones de defensa,
aunque su actividad bactericida es mucho menor que la de los neutrófilos. En
sus gránulos almacenan proteínas con funciones citotóxicas para parásitos, por
lo cual se considera que tienen cierta acción de defensa contra este tipo de
organismos.
Asimismo, los eosinófilos están implicados en las
respuestas inflamatorias relacionadas con fenómenos alérgicos. Los eosinófilos
siguen una línea celular madurativa similar a los neutrófilos:
- . mieloblasto eosinófilo
- . promielocito
- . mielocito
- . eosinófilo maduro.
Desde el estadio de promielocito, las células contienen
gránulos acidófilos característicos. El núcleo del eosinófilo maduro es
bilobulado.
Los gránulos del eosinófilo y sus precursores mieloides contienen
abundante peroxidasa y enzimas lisosomales. La peroxidasa de estas células es
genéticamente diferente a la de los neutrófilos, y no tiene la actividad
bactericida de la de dichas células. Más de la mitad de las proteínas de los
gránulos son proteínas básicas mayores, de actividad citotóxica para parásitos
y que también inducen la liberación de histamina por parte de basófilos y
mastocitos
BASÓFILOS
El tamaño de los basófilos se encuentra entre 10 y 13 µm.
El núcleo tiene generalmente 2 o 3 lóbulos unidos por puentes cromatínicos,
difícilmente visibles con microscopia óptica debido a la granulación densa que
cubre a éste. La granulación secundaria basofílica suele tener forma poligonal
y aparece de color azul oscuro con las tinciones habituales.
El contenido de estos gránulos es rico en mucopolisacáridos
ácidos sulfatados, glucógeno y
peroxidasa, por lo que dan positiva la reacción de PAS y peroxidasa.
Los basófilos constituyen una muy pequeña proporción de los
leucocitos circulantes, ya que tienden a ubicarse en los tejidos en donde
existe inflamación relacionada con hipersensibilidad a proteínas, alergia de
contacto o rechazo injerto contra huésped.
Si bien son de linajes celulares diferentes,
comparten muchas características con los mastocitos o células cebadas. Ambas
células poseen gránulos metacromáticos, aunque a la microscopia electrónica
puede verse que no son iguales. Estas células son capaces de fagocitar
eritrocitos, aunque su actividad fagocitaría es considerablemente menor que la
de los otros granulocitos y carecen de enzimas bactericidas o lisosomales.
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